2017年05月07日

GALはおっさんより強し

尿中NGAL測定が2月に保険収載され、周術期AKI診断の迅速性向上が期待できるようになりました。AKIMODSのリスク因子であるばかりではなく、潜在性MODSの一分症である可能性が高いため、MODSの診断自体にもかかわってくる可能性があるのではないかと期待しています。ただ尿中NGALの上昇がMODSの予測因子となるというような論文はあまりみかけません。血中NGALについてはその関連性を示唆するものを1編みつけましたので、斜め読みしてみました。

 

2015年のSHOCKにあったINCREASED NEUTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN IS ASSOCIATED WITH MORTALITY AND MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK

123例のコフォート。ICU管理を行った重症敗血症(sepsis2012年の診断基準)及び敗血症性ショックが対象。観察期間は1年あるいは死亡時まで。エンドポイントは死亡あるいはMODS発症。NGAL75%タイル(275μg/L)を超えるものをHigh NGAL群とし、それ以下のものをLow NGAL群としています。ログランクテスト上前者のほうが有意に死亡イベントもMODS発症が多いという結果でした。コックス比例回帰分析では、在室中のクレアチニン値増加量はどうも共変量選択過程の時点で残れず、調整はCRP, eGFR, 血清乳酸値, 中心静脈血酸素飽和濃度, APACHEⅡスコア, D-dimer値で行われ、NGAL高値のみが死亡及びMODS発症の独立したリスク因子であったとしています。

? まずベースラインの生理学的重症度スコアリングと採血実施日についての明確な記載がありません。ベースラインのクレアチニン値がmg/dl換算でLow=1.49mg/dl, High=2.23mg/dlと差があり、もちろんAKIを発症している症例が大多数と考えられますが、その発症時期が両群間で異なる可能性を全く否定できません。またその重症度についても違いがありそうです。AKIの割合及びそのステージ別の比率が示されるべきと思います。またeGFR値は、両群ともに平均値が60を下回っておりCKD症例が多いのではないかと勘ぐってしまいます(前値が少数でも示されていれば納得できるのですが)AKIに関して補正しようと在室中のクレアチニンの増加値を提示し、両群間で差がないことを示していますが、P値は0.06でぎりぎりです。またここでも採血条件に言及していません。そもそもMODSについての定義も厳密になされていないような気もします。うがった見方をすればやはりNGAL値はAKIの発症割合及び重症度に相関して増加し、それが予後に影響を及ぼしているのではないかと考えてしまいそうですが・・・

 

直観的にはもちろんMODSNGAL値はあがりそうですが、その特異性を調べるためにSOFAスコアで層別化して比較するとかあるいは腎、肝、肺、凝固等のMODSに影響を与えやすいパラメータごとに検討するとか等、細かなモデルが必要なのかもしれません。

 GALはもちろんおっさんより繊細なのです。

                              平田 学

mh5963ya at 16:10|PermalinkComments(0)

2017年04月26日

 攻守転換

 今年もNNM(Nippon Neuromuscular Meeting)に参加しました。以前、睡眠時無呼吸症候群に興味をもっていたこともあり、磯野先生のJSA気道管理ガイドラインと筋弛緩~睡眠時無呼吸患者の場合~を非常に興味深く聴講しました。その中で磯野先生が強調されておられたのは、意識と気道閉塞性の相関性。CVCI(Cannot Ventilate Cannot Intubate)において即座に十分に筋弛緩拮抗を行い、自発呼吸を回復させることも重要だが、意識の回復も重要で、不十分であれば気道閉塞は解消されない。それに対し、エアウェイや声門上デバイスを用い、換気が有効であれば覚醒を待つ。もし不十分であればできるだけ速やかな覚醒を促さなければなりません。となると導入に関しても覚醒の早いものを使う必要性があります。一定の時間で効果部位濃度の下がる静脈麻酔薬がよいのか、あるいはある程度の分時換気量が保たれれば追い出せる吸入麻酔薬、その中でも覚醒が早いデスフルランがよいのか?

 疑問に思うのは、ケタミンのように比較的換気が保たれる薬剤の場合はどうなのか?筋弛緩が拮抗されれば、プロポフォールに比較し、早期に軟口蓋や咽頭筋の弛緩が回復するのか?麻薬による気道閉塞はどうなのか?麻薬拮抗薬で閉塞は完全に解除されうるのか、疑問は尽きません。

 疲れのせいか翌朝は寝坊し、朝は10時につきじ寿司でいただきました。一貫ずつ多くの種類を頼む嫌な客でしたが、快く握っていただきました。ビールは一杯までとし、その後は立石で昼飲みしようかと思いました。が、金曜の不眠の当直疲れが後を引き、おとなしく帰ることとしました。撃沈!おみやは東京会館のプティフールにしましたが、おっさんからみても見た目がかわいらしく相方の評価は上々でした。

 5月は1年目研修医向けの勉強会を2回に分けて行う予定です。1回目はエアウェイマネージメントに関する座学、2回目はハンズオンの形式でするつもりです。今年当施設に移って初のABCコース開催を行うとともに、麻酔管理に必要な薬剤、輸液について勉強会を行いたいと考えております。2年目は攻める年?

 

              平田 学

  

 

 



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2017年03月29日

 なごりおし 

もう1か月近くになるのでしょうか?札幌で開かれた集中治療医学会に参加しました。

さすが北海道、歩道には雪が残り、ちらついてもおりました。救急部の各先生方の発表を拝見させていただき、よくあの忙しさのなかで準備をしているものだと感銘を受け、自身のモチベーションの賦活化につながったような気がします。今回も強行軍でほぼ一日半のスケジュールとなりました。

不思議だったのは大学のS先生が通りを挟んで向いに泊まっていらっしゃったこと。食事をご一緒させていただいたのですが、札幌なので落ち合うのにかなり時間がかかるのではないのかと危惧していました。が、わずか30秒でした。聞けばどうも同じ便、同じ列車で札幌まで来た模様、奇遇です。札幌に来たからには、酒林坊さんに寄ろうと思っていたのですが、一日目は疲れもありパス。翌日は一心不乱?に聴いたあと夜は救急部の先生方とビール園に。ビール100ガロンと羊1?を平らげたと思います。そのあとIセンター長が来られたので、おすすめのお店で北海道の旬を堪能させていただきました。新月のカニのごとく身がいっぱいで、結局この日も酒林坊さんを断念いたしました。

 

学会ではqSOFAスコアが話題となっていました。ICUの学会で、ICU外で有用である同スコアに注目が集まるのは少し不思議でした(もちろんICUで治療対象となる敗血症診断に関わるツールであり、診断後はICUに入る可能性もあるので当たり前といえば当たり前ですが)。同2点以上で敗血症を疑い、SOFAスコア2点で診断となるようです。最近初療室に参加させていただくこともあるのですが、よく見かける多発外傷や内因性CPA症例ではqSOFAは容易に2点以上となり、もちろんSOFAスコアも軽く2点を超えることが多いのですが、そのような場合も診断となってします(ガイドラインを読み込んでいないので場外規定があったかもしれませんが)。確かにこのような症例の予後は悪いので、その点からすると整合性はあるのですが、何かしっくりいかない部分もあるように思われます。

 

心残りは酒林坊さんです。ぜひ次は・・・

 

                     平田 学

 



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