2017年01月01日

 Phoenix Year

 私たちが指向型輸液戦略を行い、守ろうとしている場所は主に毛細血管内皮、細胞間質、間質内微細リンパ管と考えられます。グリコカリックスを含む、内皮表層構造は注目されていているものの、間質やリンパ管はあまり取り上げられることがありません。

 難解ですが、Physiological Reviews, 2012年のINTERSTITIAL FLUID AND LYMPH FORMATION AND TRANSPORT: PHYSIOLOGICAL REGULATION AND ROLES IN INFLAMMATION AND CANCERにざっと目を通してみます。

 まず私たちが認識を変えなければならないのは、細胞間質のイメージについて、ここは毛細血管内腔および細胞内から2つの性質の異なる 半透膜で仕切られた 出入りの激しい空き部屋“というイメージでしたが、そうでもないようです。よく知られているように間質にはグルコサミノグリカン=GAGs(ヒアルロン酸,ヘパリン硫酸など)、コラーゲンおよびエラスチンが含まれ、GAGsはゲル化しており水をためることができ、後ろ2者がおもに支持構造となっていると思われます。ですからへちまのような感じなのでしょうか?浮腫の”現場で無用な場所とのイメージですが、これも正解ではなさそうです。この”へちま“は危機管理倉庫であり、水が過剰な時は非常に高い効率性をもってリンパ系に水を導出し、また脱水時には”へちま水を細胞内に補給する、ラクダのこぶのようなものだと考えられます。

 術前経口補水については一説では、補給してもすぐに尿に排出されてしまうのであまり意味がないのではないかという意見もありますが、これは循環血液を主たるターゲットとして考えているためと考えます。すなわち投与速度が早すぎるのではないか。間質に上記のような有用な貯留機能があるとすれば、おそらく緩徐と考えられる細胞間質内でのゲル構造への水の取り込み速度を基準として補水を行う必要性があるのではないかと考えます。(循環血液やその周囲環境を推定する計測法はあるものの、細胞間質を含めた水動態を解析するような臨床研究はあまり見かけないような気がします)。経口補水法では体の水分受給状況に合わせて血管内に水分が取り込まれる(水分過剰時は吸収が抑制される)と考えられます。術中輸液動態を考えると、輸液反応性はいろいろな要因によりかなり短時間で状況が変わるのを経験します。輸液反応性指標を考慮しない一定速度の術前経静脈補水は緩徐に行っても過剰となれば、必ず血管内皮にシェアストレスを生じ、すでにこの時点で内皮障害を生じうると考えられます。

 酔いがまわってきたので、元日はここまでです。ラクダのこぶといえば、初めて食べました、といっても中東に行ったわけではありません。先日四条油小路にある地球の幸せを夢見るバクというジビエ専門のお店で、わが医局の忘年会を施行しました。そこで食しましたが、ラクダと気づかないほど、臭みはありませんでした。他にもワニやクマ等普段は食べられないおいしいジビエいただき満足でした。ワインとの相性がばっちりです。気にいりましたので、おせちも注文しました。

DSCN0394
 酉年ですがホー、オウッ!と納得させるような一年にしたいと思います。

 

           平田 学

 

   

 

 



mh5963ya at 09:07|PermalinkComments(0)

2016年11月14日

初披露目

少し余裕ができたのか(そんなことはないと思いますが)?秋は講演会に参加できる機会が増えました。10月第2週、CCM輸液・栄養研究会。サルコペニア、脂肪乳剤、人工膵臓、熱傷等多方面にわたるお話。私が興味をもったのは、敗血症時のsyndecan-1の動態について。こいつは言ってみれば、glycocalyxの残骸。endothelial surface layer(ESL)の障害時あがるのは当然。ただし大量輸液でも増加する。重症敗血症時には蘇生に大量輸液を必要とする。敗血症によるESL障害でもあがるので、syndecan-1の増加の要因はダブルパンチ。たぶん大量輸液によるsyndecan-1の増加と敗血症による増加にはrange 差があるのでしょう。もし麻酔管理時にsyndecan-1を計測し、データを集積できれば、両者を判別するカットオフ値が決定できそうですが、研究費を使えないnot richな臨床病院ではまたしても無理そうです。ではESLの障害を感知するためにはどうしたよいか?腎糸球体にもglycocalyxはあり、侵襲(大量輸液も含む)時には同時に障害されます。したがって、糸球体障害マーカである、NGALを測れば、早期に障害を感知できるはずと考えます。しかしこれも資金的に難しそうです。ではお金をかけずにどうESLの障害=血管内皮障害を間接的に(腎糸球体にもESLが存在し、侵襲時にはここも同時に障害されるという特性を活かして)観測するか?NGAL上昇よりもかなり遅れて不確定に増加するアルブミン尿を定量するしかなさそうです。マンモスに石斧で戦うようなイメージです()AKIが進展し、重症化するとメディエーターを介するクロストークで他(多?)臓器障害が起こるという考えを聞いたとき、腎と全身はリンクしているのだなと興奮しましたが、逆にsystemicな血管内皮障害に伴って、その一側面として腎糸球体障害マーカがあがるのも非常に興味深いと思います。腎は体外に排出する尿をつくり、その定性を行いやすいため、障害を早く感知できるのでしょう。肺は言ってみれば呼気を産生しているわけですが、そこにもしESL障害マーカが排出されているのなら、さらに容易に分析できると思いますが、それは夢物語でしょう。

 その2週後は大阪でERASの講演会、ここには外科の先生も参加しておられました。外科の先生からの考えを聞くよい機会であり、大変有意義でした。

 そして11月に入り臨床麻酔学会。私は鉄道を利用しましたが、約4時間半の旅程で、2往復させていただきました。循環器がテーマのポスター座長をさせていただきましたが、かなり勉強になりました。Fontan循環については正直あまり目にすることがないので、多少の文献をよみましたが、読んでみるとなかなか面白い病態(修正病態)だと興味を持ちました。

ひろめ市場で食べたカツオとウツボは美味で、機会があればもう一度ゆっくり訪れたいと思います。残念だったのは地酒を6種類しか飲めなかったこと。

 

                           平田 学



mh5963ya at 06:41|PermalinkComments(0)

2016年10月02日

あっさり、こってり どっちも大事

以外にも福知山はラーメンが有名です。その福知山で箸が立つほどのラーメンを見つけました。
009

 

 

 

 

 昔の天一にあった超こってりのようです。不思議と飲み干しても、翌日おなかはゆるくなりませんでした。膠質ラーメンと呼びたくなるようなゼラチン様です。

 膠質といえば、輸液ですが、どちらかといえば晶質輸液の動向のほうが気になります。もう一度ラーメンに例えれば、晶質があっさり 膠質がこってりといったところでしょうか?投与晶質液を等張と仮定し、消化器手術でもありうる時間500mlで投与したとします。そこまで残らないと思いますが、1時間に血管内に125ml、間質に375ml残ったとします。

 すると疑問を生じます。間質にしみだした水はリンパ系によってドレナージされるはずですが、一般的に言われているのは時間当たりのリンパ系の処理能力は160mlほどが限界のはず。細胞内とのやりとりを考慮にいれても時間200mlほどの水が間質に蓄積されていく計算になります。10時間の手術で5000mlの晶質輸液をすると2Lの浮腫を生じるというのはいささか多すぎるような気がします。

 リンパ系の処理能力の手術侵襲にともなう経時変化はどうなのでしょうか?おそらく初期には普段の処理能力を超えて増加するので、間質浮腫を抑制するであろうが、侵襲によるサイトカイン産生に伴い、リンパ系にも炎症を生じドレナージ能力が激減し、浮腫形成が急激に増長されるのではないでしょうか?

 もう一つ疑問なのはリンパ系から静脈内に戻ったときの水の役割。単純に考えれば、循環血液に編入され、前負荷として働きそうですがどうでしょうか?あまり言及している文献をみつけられません。

 では晶質輸液の投与速度はいかほどにしたらよいのでしょうか?私は研修医の先生には消化器系の比較的高侵襲長時間手術ではほぼ等張輸液の1%ブドウ糖加酢酸リンゲル(理論上は高張ですが、実測はほぼ等張)を時間4ml/kgで投与し、フロートラックシステムなどから得られるの動的パラメータを参考に、HES130で必要分だけ補いなさいと指導しています。至適膠質投与量は私の頭では煩雑すぎて推定できないので、動的パラメータを指標にしています。なぜ晶質輸液の投与速度が4ml/kg/hなのかは、多田羅先生の周術期の水動態-シミュレーションによる分析という文献にあるシミュレーションからです。10ml/kgの生食を15分、30分、60分で投与すると血漿増量効果は15分がもっとも高いが、その効果は90分しかつづかないとのこと。しかし私が注目したいのはいずれの投与速度でも150分で血漿中の投与生食は理論的に0となるという点。投与後の残余血漿量は減衰曲線となり、またおそらく輸液を持続投与した場合の血管容量は線形近似できる曲線となるので同一化はできませんが、150分で10ml/kgの輸液による残余血漿量がなくなるのであれば、その1/4ほどを時間当たりいれればよいのではないかというアバウトな考えになります。

 最近はStarling Equationの解釈もかなり変わってきているようです。F=LpS(Pc-Pi)-σ(πp-πi)〕。ややこしい式ですが、要するに血管側と間質で綱引きをして強いのはどっちだ?ということ。その参加者に静水圧と膠質浸透圧がいるということ。以前の解釈では毛細血管の動脈側では血管側が勝ち、静脈側では血管側が負けるのでトータル0であった。実際に間質の静水圧や膠質浸透圧が計測できるようになると、前者は非常に低くまた後者は予想より高いことがわかり、毛細血管全長にわたって血管側が勝利することがわかってきた。すなわち水は漏れるもの。

 となれば、形状は管ではないが、間質も導管と考えることができる。導管の手前にESL(endothelial surface layer)というダムがあるというだけ。通常は発電のために必要な水量がダム上流から下流に向かって流れているだけだが、高侵襲長時間手術や敗血症性ショックに伴う大量輸液投与では大雨が降ったごとくダムのトップを越えて下流に濁流が押し寄せるというようなイメージを持ちます。ちなみに電力の有効利用のため、夜間電力を用いてダム下流から上流に水はポンプでくみ上げられているそうですが、これがリンパ系といったところでしょうか?普段はあまり日のあたらない間質を主役にするならば、その入り口である血管側も大事ですが、その出口の主役たるリンパ系も同様に大事だと思われます。ただしリンパ系に関する知識は全く皆無に等しい私なので、その知識に関しては基礎構築から始めてゆきたいと思います。

 京都第二赤十字病院では専攻医募集中です。興味のある方は同教育研修課までお問合わせください。 

 

                        平田 学



mh5963ya at 06:16|PermalinkComments(0)