陽はまた昇る自己研鑽のち換骨奪胎

2016年03月09日

目標=インフルエンザに負けない気力の醸成

 せっかく5日間の有給休暇をもらったのに、そんな時に限って20年ぶりにインフルエンザにかかってしまい、自宅待機(完全に自室に閉じ込めの刑、2m離れてれば大丈夫だと思いますが家族からはえんがちょ状態でした)となってしまいました。腹いせに経口炭水化物投与によるインスリン感受性の保持に関連すると思われる論文を荒く2点読んでみました。まず小児を対照としたもの。39℃発熱下で読みましたので適当なところは寛大にお許しください。
 

Tolerance of, and metabolic effects of, preoperative oral carbohydrate administration in children 

腹部および胸部手術を受ける417歳のASAⅠあるいはⅡの小児予定手術患児を2群に分けた。Group1;前日夕方から手術の2時間前にかけて12.6%の炭水化物を含む飲料を10ml/kg摂取させた群, Group2;絶飲食グループ。 血漿グルコース濃度, インスリン濃度, IGF-1が測定され、インスリン抵抗性指標としてHOMA-IR(homeostasis model assessment of insulin resistance)が算出された。前2者については手術前、手術後、手術当日の夕方、翌日の朝に測定されていたていました。

結果;前3者に有意差はなし。ただHOMA-IRについては絶飲食群で高かった。

胸腹部手術とされているが、具体的な術式名の記載がなく、どれほどの侵襲がかかる手術かあるいは術後どれくらい絶飲食期間があるのか不明。ただし血糖値やインスリン濃度が不変で、HOMA-IRのみ変化がみられるという点からそれほど高侵襲手術であるとは考えにくい。術後の絶飲食期間は長くはないと考えられるので、インスリン抵抗性の反映指標としてIGF-1を測定している理由がわかりません。
 

では成人例で低侵襲の手術ではどうでしょうか?

 Randomized Clinical Trial To Compare The Effects Of Preoperative Oral Carbohydrate Loading Versus Placebo On  Insulin Resistance And Cortisol Level After Laparoscopic Cholecystectomy

  腹腔鏡下胆嚢摘除術を手術2時間前までのpre-op(TM)を用いて400mlの炭水化物負荷をおこなった介入群20例と清澄水を同量投与したコントロール群に分け手術前2時間、手術終了直後、術後1日に血漿グルコース値、インスリン濃度、HOMA-IRおよび血漿コルチゾール濃度を比較した。結果としては術後1日の介入群の血漿グルコース値が高い以外有意差を認めませんでした。この結果より腹腔鏡下胆嚢摘除では術前炭水化物負荷のメリットはないと結論付けています。

 問題点は、2つの研究とも測定点が術後1日までの期間であること。肝臓内のグリコーゲンのストックはほぼ24時間分と考えられますが、その間はグリコーゲンが分解されることにより血糖値は維持されると考えられます。以降は脂質やアミノ酸が分解されエネルギー源となり異化が促進される。また中性脂肪が分解されて生成された遊離脂肪酸はインスリン感受性を低下させるといわれてもいます。要するに術前炭水化物投与のメリットを評価するためには術後24時間以降のインスリン抵抗性や異化を反映する遊離脂肪酸などを計測するほうが理にかんっているのではないかと思わざるを得ません。

  術前後の絶飲食期間が長ければ長いほど腸上皮の委縮は進むといわれています。それに伴い最近話題の腸内細菌叢はどうなるのでしょうか?おそらく擾乱が進むことになるのでしょう。腸管のバリア機能にはムチン粘液層が重要とされているそうですが、その維持には常在菌がかかわっているそうです。長期間の絶飲食によってこれらの常在菌数が減少し、腸管バリアが障害されると腸管由来のエンドトキシンが血中に流入する可能性があるようです。これがインスリン抵抗性の一因になっているという説もあります。もしそうであれば、腸上皮機能の保持がインスリン感受性に寄与することも考えられ、ORTを含めた周術期腸管機能保持戦略が重要になってくると思われます。

  4月から赴任となる施設(御所周りのwalkingが楽しみです)においては、いち早く診療科の先生方、メディカルスタッフの方々そして事務職の方々の信頼を得て、患者さんの利益にかなうようERAS(TM)を含む周術期医療にたずさえられればありがたいと思っております。部門を超えてクロストークできるようなチームの育成が将来的な仕事にしたいなー。

                                   平田学 

 

 



mh5963ya at 17:09│Comments(0)

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