2013年10月

2013年10月30日

競合阻害

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 本日朝からは珍しく麻酔をします。昨日がスーパーバイザーだったので、本来は術後回診のみですが、事情があってそうします。

 
 そういえば昨日はけがで一時中断していた救命士さんの実習が再開されました。患者さんも快く同意をしていただきました。ブランクがあったのに全然変わりなく成功、やはりどこかで鍛錬していたのですね。

 
 他府県をふくめ救命士さんはやる気が非常にあります。見習いたい部分です。そして真面目です。見習いたい部分です。ここでの経験がきっと現場で役立つでしょう。実習していただくだけでなく、普段見慣れない手術室の現状や、救急経由の手術患者さんがどのように対応されているかもみていっていただきたいと思い、そのような機会も作っていくつもりです。

 

 さあ臨麻のポスターも刷りましたし、そろそろ眠ります。この邪魔者に布団をとられなければ。

 

 一つの布団を犬と共有する麻酔科医 平田学

 



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2013年10月26日

えびペン

久しぶりにブログの更新をします。

 

今日は用事の帰り、四条大橋を渡り京阪にて帰宅しました。四条大橋から見る鴨川は水量豊富でした。おそらく昨日までの雨のせいでしょう。空は晴れ間もありますが、低い雲でどんよりしていました。北山は雨雲に覆われしぐれているよう、真冬の天気のよう。長期予報のように今年の冬は寒いのかもしれません。

 

さて金曜日は抄読会ではなく、来週の臨床麻酔学会の予演。この日はT先生、ランジオロールの洞調律復帰効果についての発表予定。まだ母集団が少なく思ったような差がでていないとの感想。発表後の症例集積に期待です。あと簡単に研修医T君と私でまとめているTur-ISの代謝性アシドーシス合併頻度についての発表。来週直前に打ち合わせ予定です。また最後のがんばりにかかってきました。

 

秋の金沢はエビでしょう。甘海老、ご当地なのはガスエビ、白エビ。といっても甲殻類アレルギーの私には何の楽しみもありません。どころか間違って食べてエピペンのお世話にならないよう気お付けたいと思います。

のどぐろはちょっと早いけど食べてみたいと思います。高級料理店でなくともくるくる寿司で十分と思います。あと輪島のタコがでていればラッキーかな?いわのりもよいかもしれません。いずれにしても金沢でこれらを味合うなら、くるくる寿司がリーズナブルでかつはずれがないと思います。

 

 ただ本命は行きつけといしている片町勝一。今年はバッカスと研修医連を連れて行きます。おすすめはのどぐろですが、私はアン肝。ここのはカマンベールとフォアグラを足したような味。淡麗の日本酒、おすすめは天狗舞、あるいは石川の酒ではないですが、福井なら吟醸酒ではなく普通の黒龍、あるいは金沢から少しはなれた場所が産地の手取川か?ワインなら白ではなくカベルネ中心のボルドーの赤でしょう。考えるだけでよだれがでます。いやいや勉強にいくのでした。

 

 少しブルーなのはJB-POTが迫ってきたこと。下に先を越されては、体裁が整いませんが、来年か?まあもう少しあがきます。とりあえず苦手な先天性疾患でも攻めるか?

 

 秋の夜長 学会日目の居酒屋をさがす麻酔科医 平田学



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2013年10月20日

知るも知らぬもサザエさん症候群

そういえば金曜日の抄読会のネタを書くのを忘れていました。今回はY先生、と書くと、Y先生ばっかり出てくるじゃないかと思われているでしょう。現在うちに所属しているY先生は4人。今回抄読会を担当したのは一番の若年者。救命センターに所属しています。

 さてお題はいつものように忘れてしましましたが。SAS(sleep apnea syndrome)に関する話でした。定期手術を受ける症例のうち未治療のSASをポリソムノグラフィーで見つけ出し、なぜか術前からCPAPを導入すると術後のapneaが軽減するという話だったと思います。まあ当然といえば当然ですか。今回は周術期のリスクについての考察のみ。ただ周術期に不整脈や異常高血圧などの循環器合併症が多くなったという結果はありませんでした。できれば中長期予後においてCPAP導入が有意に血管事故を減らすというようなデータが見たいところです。

 金曜日は久しぶりに麻酔をしました。こんなことを書くと、お前麻酔科なのに大丈夫か?と聞かれそうですが、まあ1週間に1回ほどしか自分で担当することはありません。というより指導せずに下の症例を取り上げたらそれこそ恨まれます。またまたデスを使ってみました。短い手術に使いましたが、あまり覚醒までの時間はセボとかわりません。ただ覚醒後の神経学的な回復は全く違います。3分後には場所、生年月日の返答が可能でした。驚いたのは2例目で、本当に快い目覚めですとのこと。もちろんレミフェンタのシバリングもありません。まるでTIVAでうまくいった時のような醒め具合でしたが、これがデスのせいなのかどうかはわかりませんが、もう少し症例を重ねてみたいと思います。

 

 2例目の麻酔管理が終わったのは18:20で、この後、腎臓内科のN先生行きつけの焼肉あかちょうちんさんにN先生、当科のO and O先生と行く予定であせっておりました。この焼肉屋さんのラストオーダーは20;30だったからです。速攻タクシーで乗り付けると、珍しく空いていました。ここの特徴はにんにくにしっかりつけた塩だれ、とくに上ミノとのマッチがなんとも言えません。前回行ったときには、自宅でしばらく自分の部屋以外の出入りを禁止されたほどです。ただそうまでしてもここの上ミノはぜひともいただきたい。肉とにんにくはヒトの精神と肉体を健全化する

マッコリのあてには赤身中心で、珍しくほぼ一回り食べられたと思います。おそらく思うほど脂こくないのでしょう。この日は2030前にはおとなしく帰宅。前回の教訓からか、あまり居間でくつろがずに入浴→就眠したため、翌日には自分の部屋からの蟄居は解除されました。

 

 どうしても手術室統計を集計しておかなければならないと決めていたため、雨のなか病院にきました。すでにヘルニア陥頓をやっている。終了後前日オンコールがお疲れ様ですの掛け声とともに帰宅。その後、オルシス(麻酔自動記録システム)の集計とにらめっこ。そうこうするうちにまわりがあわただしくなった。産褥出血で他院からの緊急搬送、情報によると収縮期血圧50mmHg台とのこと。本日のオンコールがきたため麻酔準備、念のためフロートラックも準備、来院次第FFPを含む輸血製剤の確保を手配する。救急外来到着時、産婦人科医からの報告。「血圧は90台です。」そこまででもないかと安心しかけたが、油断はしません。予想通り脈拍数は140台。ボリュームをしっかりいれながらあげてと普段は男前キャラのICU当直医、Y君が指示を行う。食事は昨晩から取っていない模様。入室後、迷ったが、導入はオンコールと当直医の若者にまかせ、いつものとおり距離をおいて見守る。ボリューム負荷を十分に行いながら導入→挿管。その合間に当直は動脈ラインを確保している。4年目と5年目、荒っぽいところはあるが、かなり成長していると思う。整復も短時間ですみ、出血量もそこまでではなく病棟へ帰室。

 データをまとめると15時を回りました。またまた虫垂炎の臨時、フルストマックでしたが、これも2人にまかせました。17時過ぎ、やっとのことで報告書がまとまり、一息つけました。各科の稼働率にあまりにもばらつきがありますが、院内に掲示する書類なので、あまり特定の科を攻める内容は書いていません。ふんわりと穏やかにかき、マイナスのデータも赤色で強調したりはしません。もし続くなら全体で解決策を講じるのが真っ当なやりかただと思います。

 

 うだうだしているうちにサザエさんも始まってしまいました。まだまだ週末はつづくみたいです。そういえば小学生の時も、サザエさんが始まってから、忘れてた宿題にとりかかり、毎週怒られてたような気がします。歴史は繰り返す。

 

 にぶちんなのでサザエさん症候群になったことがない麻酔科医  平田学

 



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2013年10月19日

誤算け?

ひさしぶりに和歌山を訪問しました。日赤学会総会のため。前日は当直で直明けという形をとり10時前に病院をでました。この時間帯は京都→和歌山間の直通特急がないため、新大阪からくろしおに、1時間程でした。車内は混み合っており、フォーマルな姿の方が多かったので、おそらく準専用列車となっていたのでしょう。医局員で和歌山の高校に行っていたものから駅からはタクシーを利用したほうがよいと聞いていたのでタクシーに。10分ほどで到着。すでに多数の参加者がポスターの前に集まっていました。

 

私の担当はずばり麻酔6題の発表がありました。1題目は頸椎後方固定後の術直後の呼吸不全、原因は両側横隔神経麻痺でした。この手術で横隔神経麻痺をきたすという報告はほとんどなく、非常に興味深い話でした。第2席はダウン症症例に対する2期的脊椎固定術。ラリンジャルマスクを上手く使い気道確保をされていました。

 

3席目は帝王切開に対する全身麻酔下腹横筋膜面ブロックの術後鎮痛への関与。帝王切開はDICをきたしている例や大量出血が予測される例では全身麻酔を選択する場合があります。その術後鎮痛は重要な課題です。というのも帝王切開は術後の肺血栓塞栓症のハイリスク群ですが、その予防のためには早期離床が重要であり、そのためには術後鎮痛が大きな要素となります。私自身は腹横筋膜面ブロックが離床までの期間を短縮できるかが興味あるところでしたが、それについては変わらないと。離床は術翌日昼となるので、その時にはブロックの効果はもちろんきれているとのこと。また仮に効いていたとしても離床などの運動時痛には無効であると。しごく当たり前のように思えますが、私は異論を呈したいと思います。ブロックが有効なのはその痛覚神経遮断においてだけでしょうか?疼痛刺激により交感神経系を刺激するのは明白で、それが創部の炎症(ひょとしたら他部位の炎症があればその部位の炎症を増悪させるようなシグナルあるいは、(臓器)連関物質が出る可能性はないか?肺炎を合併した大腿骨骨折で、脊髄クモ膜下麻酔中心で行った場合と全身麻酔で行った場合、術後の肺炎増悪にかなり差があります。全身麻酔自体の侵襲が肺炎を増悪しているだけとの考えは当然ですが、それにしても全身麻酔症例の肺炎増悪例が多すぎるような印象を持っています)を増悪させ、それがまた疼痛を増強する。このような悪循環が形成されるとこれは長期化し、翌日離床時の疼痛スケールを悪化させる可能性があると思いますが。また余談ですが、局所麻酔薬にはマクロファージや好中球の過剰な貪食作用を抑制するとのこと。この貪食作用に関連してラジカルが生産され、スカベンジャーが十分に作用しない環境下では組織障害を呈するわけですが、静脈内投与あるいは静脈内に移行した局所麻酔薬は好中球やマクロファージに存在し貪食能に関与するプロトンチャンネルを抑制し、臨床レベルでも抗炎症作用を示す可能性が言われています。

 

45席は平均血小板容積(MPV)と予後、術中心電図変化との関係。平均血小板容積は心筋梗塞、脳卒中、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患と関連性が高いといわれていますが、今回の発表は周術期におけるMPVの重要性についての発表と思います。非常に興味深い発表でしたが、さらに症例数が増えると精度があがり有用性をますのではないかと思います。一施設で難しければ、多施設研究を導入してdetecting powerを上げるべき価値のある課題と考えます。詳しくはないのであまり勝手なことは言えないですが、まずMPVが増えるというのは血小板の幼弱化を示していると思われます。これは血小板が消費されている裏返しで、主なる要因は慢性炎症、特に細血管に炎症をきたしている病態なのでしょう。また慢性炎症による障害のため血小板の膜構造あるいは内部微小骨格が変化し、形態の膨化をしめすのかもしれません。いずれにしろこうなると血管内皮障害は必発であり、糖尿病や脳心血管障害と関連しやすいのは納得いきます。個人的に興味深いのは以下の点です。凝固更新型DICではMPVは増加すると考えられますが、その重症度と関連しないかどうか、多臓器不全に伴うDICではその治療が凝固亢進か線溶亢進で治療が全く異なるため、その早期鑑別に使えないかどうか、ARDSもその発生、増悪に血小板が重要な役割を示しますが、MPVがそれを反映しないかどうかです。

 

6席の発表は緊急手術と関連して各赤十字病院および埼玉県中部の中核病院の手術室運営につき施設へのアンケートを元に較提示した発表でした。緊急手術対応に関して対応不可となる要因のトップは麻酔科医数とのこと。これが普遍的であるならこの分野での麻酔科の貢献度を増やすという意味では、麻酔科医絶対数の増加を促進すること、定期手術管理の効率運営を図り、少しでも緊急手術受ける余裕をつくることに集約されると考えます。特に前者を支持するためには私達麻酔科医自身がわたしたちなりのおおきなvisionを明確化(社会貢献?地域貢献?教育?という形で病院レベルの話ではない)し、ある程度同じベクトルをもつ必要(もちろん個人の自由も大事でこれをコントロールするものではありませんが)があるのではないかと考えています。ただ緊急例受け入れに対しては医療圏での資源の効率運用をはかるため周産期情報システムのような情報一元化システムの運用等を検討すべきではないかと思います。わかりやすく言えば、夜間2列対応まで可能なとある周産期センター併設型救命センターがるとして、緊急で大動脈解離に対して弓部全置換を管理しているさいに緊急帝王背切開を申し込まれた場合、この後者までは機能的に管理を行う必要性はあると思います。しかし後者の管理が終わる前にたとえば外科的治療の必要性がある腸閉塞例がきたとします。後者の管理がおわるまで待機可能と考えられなければ、地域搬送を考えないといけないと個人的には考えます。その様な場合に地域医療資源ネットワークがあれば、時間の節約ができると考えます。上記の個人的と書いたのには私なりのポリシーがあるからでそれについて説明しなければなりません。院内で2例までの夜間緊急手術を受け入れるというコンセンサスがあれば、私達麻酔科医は全力でこの2例にかんしては麻酔の安全性を担保しなければなりません。状況によっては、非番の者を呼び出してバックアップさせるかもしれません。ただ万が一3例目が増悪し、急に外科的対応が必要となった場合、手術室看護師、麻酔科医、病院の他のバックアップ資源を考えても不足が考えられる場合。すでに手術している2名の患者の安全担保を崩してまたまさに手術しようとする安全性も担保できないまま手術を施行してよいものでしょうか?人によってはこうなる確率なんて5年に一度くらいでしょ?という意見もあるでしょうが、確率が低くてももしこの状況で最悪の事態が生じた場合は、私は悔やんでも悔やみきれないと思いますし、現状では社会的な批判は免れないと思われます。但しその病院でしか救命できないような症例が生じた場合、例えばこんなケースはないと思いますが、予測不能な環境下、院内で発症した急性硬膜外血腫でヘルニア目前という状況、これが重なれば、非常事態宣言を発した後院内の医療資源をすべて使って救命すべきでしょう。いずれにしろ、救命センターを含む多部門センター併設型病院では、病院自体の医療安全を鑑みる必要性があります。院内外救急双方に対応するため、院内の重症救急患者の把握および情報発信のためのネットワーク作成とその運用。また医療圏の資源(医療圏内にIVRが現時点でできる施設数とその所在、緊急手術ができる施設またその可能な手術内容および所在)に関して一元的に情報統括をしてゆくシステムも必要と考えます。

 

またまた話はそれてしまいました。和歌山からの帰りはアドバイスも聞かず、和歌山市駅まで歩いてみました。2km10kmのように感じました。帰りは難波まで南海を利用しましたが、特急サザンはシートも広く快適で一眠りでき、少し南海のファンになりました。

そういえば帰る直前に和歌山ラーメンを食べてみましたが、そこは誤算で聞いたほどではなく、スープは豚骨醤油でしたが甘ったるくおいしいものではありませんでした。次回下調べをしてから行きたいと思います。

 

 やっぱり天一サイコー     平田 学



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2013年10月14日

X-discharge

先日聴かせていただいた京都敗血症治療セミナーについて。

昼間は麻酔科の責任番という役割で、病院に一応顔を出しました。日勤帯の緊急手術の2件目は私が担当となるところでしたが、虫垂切除のみで、当日のオンコールがICUの日勤者の補助のもと施行しました。もちろん干渉はせず。夜は早剥がありましたが。

 夕方は事務的雑用を生じたため、桧垣先生のレクチャーには間に合いませんでした。谷口先生の鎮静の話。谷口先生は血液浄化で有名なはずですが、この日は鎮静にフォーカスされたお話。ICU、敗血症治療時の鎮静は何が向いているのか?DEXを押していらっしゃいました。ただDEXのみでの鎮静は不十分であるので、その併用薬としてはプロポフォールあるいはミダゾラムを用いることとなります。鎮静薬の抗炎症作用に着目されており、その点からするとミダゾラムよりはプロポフォールのほうが好ましいとのこと。麻酔科領域でもプロポフォールの抗炎症作用は報告されていますが、DEXとの併用によりより抗炎症作用が増強され、重症敗血症の鎮静に適し、その予後まで改善する可能性があるのは非常に興味深い話でした。心臓大血管の術後はSIRS予備段階である症例も多く、その観点からすれば心肺離脱後循環が安定し次第、プロポフォールとDEX(術中は保険適応ではないですが)の投与を開始するのは、その後の炎症カスケードを抑制する上で役立つ可能性がないでしょうか?

 垣花先生のお話もいつも通りスマートでした。私的に興味深かったのはトロンボモデュリンがHMGB1の血中濃度を下げることでした。HMGB1は致死的メディエーターの一つとされ、敗血症時の治療標的になりつつあります。血液浄化領域では膜の問題はあると思いますがCHDFあるいはPMX-DHPの有用性が報告されています。私見で批判を受けるかもしれませんが、トロンボモデュリンも保険上限や副作用の問題がありますので、臨床使用量では急性期予後を改善できるほどHMGB1血中濃度を低下させることができないのではないでしょうか。そういった場合RRTとの組み合わせにより効果的に濃度低下を期待することができないか、さらに飛躍しすぎかもしれませんが併用するRRTの抗凝固薬としてトロンボモデュリン単独使用(有効血中濃度に達するまで時間がかかるそうですが)が可能なら、他の抗凝固薬併用による出血合併症を減らせる可能性があるのではないでしょうか?

 

昨日のdyspneaは軽減しましたが、nasal dischargeが治まりません。抗原暴露を減らすためというよりバカボンパパのような鼻水を隠すため本日はマスクをしてつまみを買いにゆきます。

 

ジャージにマスクでも怪しい人ではありません    平田学



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