2013年12月

2013年12月20日

敵か味方かSNS

SNSにてこずっています。といってもsocial network serviceではありません。

 月曜日がスーパバイズ役であったこと翌日が内輪の忘年会だったは前の記載で申し上げましたが、その日は24時前にお開きと早めでした。翌日は6時に起きて他府県へ出張、18時前の特急に間に合い、1930分には帰洛しました。そしてこの日はC2すなわち院内ICUの忘年会。列車のなかで5001本は空けていましたが、それでもすぐには乗りについてゆけません。やっと終了間際になって滴定終了。そのあとは近くの居酒屋で渋めの2次回。係長が仕切ってくれました。いつもC2のお姉さま方には先生、本当にお久しぶりね。お名前を忘れたので、お名刺もらえますか?と花見小路のお店のように言われます。決していけずではありません、愛情表現と理解しています。羽振りがよくなったら、C2にも頻繁に顔をだしましょう。

 そういえば内輪の忘年会の時も、長期展望を考える上で先生のビジョンを示す必要があると諭されました。ウーン手術室長てなんだっけ?ヒエラルギーの存在が手に取るよう認識できます。ただし今、眼前にあるピラミッドは逆三角形!! 僕が食物連鎖を支えているのかもしれません。

 さてC2の忘年会終了後、希求している行動へ。ラーメン-ギョーザ-ビール“です。

これは僕が悪いのではありません。四条でタクシーをひらおうと思いましたが、この日は

他にも忘年会が多かったせいかなかなか捕まりません。ついつい歩いているうちに五条のラーメン店まできてしまいました。ギョーザ-ビールでいいじゃないかと言われるかもしれません。確かに餃子屋にいくならそのパターンもありです。但し炭水化物として摂取する飯は焼き飯にします。何せラーメン屋にいってラーメンを食べないのは仁義に反します。ええおっさんが天一に行って、体重気にしてるからあっさりでと言っているようなもんです。ポリシーに反駁します。3次回にラーメン屋にいくならカロリーきにしてどないするの。

ただこのラーメン3次会、しめはひとには見せないとの信念のもと単独行動です。

 満腹中枢が不活化されたのち、五条河原町からタクシーに乗車、2時前に帰宅しました。

やばい。同日の帰宅は家族には1時過ぎと上申しました。必ずブログチェックをしはるからばれる。しかしブログにウソはかけない。・・ジレンマ、”su-mimmasemn(外人のふり)”

  C2の忘年会のあとはアシスタント。夜は当直。不覚にも飲み過ぎの上、腹臥位睡眠をとったので、朝から目が開かない(前にお酒のまなくても目が開いてない人がいたような?) 

胸部硬麻を入れる予定だったが、ばっちり効いており一安心。臨時が数件あったが、夜は平和。そして本日、医局会のあとは直明けモード。11時に帰宅。きょうも整形外科の忘年会に参加予定である。しかし、すでに30時間以上ビールをのんでいない。帰りのコンビニでビールとあてを買って帰る。最近の当てのトレンドは鯖カン。まじと言われるかもしれないが、最近の鯖カンにはオリーブオイルで味付けしてあるものもある。僕はこれを器にあけレモン汁をかけます。こうすると少しマリネ風になる。さらに黒こしょうをふりかけたら、ビールのいいあてです。ただ鯖カンは食べるにつれ少しずつ身がほぐれ、あぶらのなかに崩れていってしまう。これも勿体ないので、ぼくはあったかいごはんの上にこれをかけ、本当に少量の醤油、マヨネーズを乗せ、最後に一味唐辛子を振り掛ける。これでビールを加え450円。まるで漫画にでてくる質素な学生の一場面のよう。ビールをのんだら小一時間ほど就眠し、本日の会に備えましょう。なんだかんだいって昼から飲んでしまいました。

 24日にはまた大阪南部から後期研修前の見学にきてくれる先生が来院します。僕は外来なので手術室勤務の先生にご案内をたのみました。O and O先生よろしくお願いします。

 

 ちなみに冒頭のSNSとはSkomade Nonde-iinnkai Syndromeの略です。あしからず。

 

                平田 学

 

                    

 

 

 



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2013年12月17日

 いきかいり

日曜日に歩いて病院に来るとろくなことがありません。

 そういえば、前回やられたのは臨麻から帰った翌日、朝から事務仕事をこなそうと、気持ちよく秋の行楽シーズンを迎え、混みはじめた本町通りを北行している時、東福寺の山門前で見事にヘルプコール。産科緊急麻酔でした。

 そして昨日も東福寺の山門を超えたあたりで、コール。予想通り解離でした。ARはきついがcoronaryは大丈夫。タンポナーデはないとの情報でしたが、来院するとすでに器械展開されており、すぐ入室とのこと。心臓大血管麻酔の緊急麻酔担当には決まりがあります。麻酔科専門医で当日のICU日直のY先生が主担当、3年目のF君が副担当、私がICUback upに入ります。Bentallまでにはいたりませんでしたが、循環停止下の手術でかなり時間がかかりいつのまにやら午前さまでした。

 偶然だったのがその帰りに病院前よりタクシーに乗ったところ、運転手さんからご自身も当院で手術を受けたこと、その手術が大動脈瘤の手術であったこと、主治医がさっきまで手術にはいっていたK先生であったこと。偶然てあるよねって感じでした。迷惑だったのが、僕が家を出るとき鍵を持って出ていなかったこと。まだ起きてはいましたが電話をして鍵をあけてもらいました。すいません。

 翌日はスーパーバーザー珍しく件数は13件と少な目でした。ただ外科症例が長引き22時過ぎとなりました。雑用を済まして帰ると本日も午前様。少し休まなければなりません。

 

 天気はというと本日より下り坂へ。南岸低気圧型です。関西は上空の気温が低くはなく雨でしょうか?関東では北関東、山梨、東京は奥多摩で雪かもしれません。北東気流が強ければ都心でもみぞれというところでしょうか?

 

 本日は伏見桃山のスペインバルで伏見区在住者中心の忘年会。ピンチョスが好きで、当てにワインを飲みたいところですが、あまりこの店にはおいていないよう。バルセロナのバルが懐かしいです。あしたも院内ICUの忘年会なので少し抑え目で行きましょう。

 

                         平田 学



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2013年12月14日

りんとして

本日は金曜抄読会の日。担当はバッカス先生。The comparison of feasibility and safety on  fiberoptic guided intubation under conscious sedation with remifetanil and propofol. ザックリと咽頭反射を抑制しながら、安全に意識下挿管?を行うためにはレミフェンタニルとプロポフォールの持続投与のどちらが有利かというもの。レミフェンタニルのほうが濃度依存性の調節性があり、好ましいと。しかしレミフェンタニルによる鎮静度?とプロポフォールの鎮静度を同じ指標で評価しても良いであろうか?

 バッカス先生とも話したが、レミフェンタニルを使う方法はamnesiaを生じず実用的ではないのではないかと。確かに私が施行する場合、少量のミダゾラムを投与した後、反射についてはスプリンクラーを用いて、咽頭および喉頭、状況により声門下の表面麻酔を行いプロポフォールあるいはセボフルレンの軽い鎮静下に挿管を行う方法をとっている。

 おおかたの意見は多種類エージェントのcombineが各有害事象を減ずるため有利と考えるものが多かった。改善の余地が十分にあるので、バッカス先生にご考慮いただくよう期待しよう。

 

 昨日は久御山のイオンにあるもりもり寿司に行ってみました。イオン自体が以前(前にいったのは7,8年前)より拡張されている。待たなきゃならないかなと思っていましたが、即テーブル席に案内されました。お得な3点セットを中心に攻める。私は食べられませんが、家族はガスエビ、白エビ、ボタンエビに。おいしいとのこと。私はのどグロを。京都でのどグロの寿司が食べられるのは感無量です。輪島のタコがあると最高でしたが、この日は入荷はありませんでした。ひととおり食べつくしてお腹いっぱいとなりましたが、リーズナブルな値段。やはりセットはお得です。バックパッカーと間違われるほどの私ですが、イオンはちょっと駅からは遠く、頻繁にゆくのは無理そうです。私の使うJRの直近駅は新田で、そこからは5km近くもありそうです。

 

 天気はというと冬型が強まっており、本日も寒さが厳しそう。初雪の可能性はありそうですが、西風が強く不確定。おそらく北山は雪化粧をうっすらとするでしょうが、市内はにわか雪があるかどうか位か。京都市内で積雪があるのは冬型で北西あるいは北の風が強い場合か条件がととのったときの南岸低気圧通過時だけなのかもしれません。12/18は南岸低気圧型ですがこの時の上空1500m-6℃線は東北地方まで上がっており、雨。ひょっとしたら気流の加減で関東北部では雪になる可能性があるのではないでしょうか?

 

 そろそろ年の瀬もさしせまってきましたので来年の計画立案の下準備をしなければなりません。自分自身の目標は?来年度資格を得るなら何?おそらく急性血液浄化学会関連と思いますが。他の医局員の専門医取得はどうか?とくに集中治療専門医を取得する予定のものには学会参加等優先しなければなりません。りんとした寒さは苦手ですが、りんとした態度が必要でしょう。

  こんなおっさんになっても雪景色が待ち遠しい 平田学



mh5963ya at 09:29|PermalinkComments(0)

2013年12月12日

雪追い人

さて今週は低気圧の通過に伴い、全国的に突風が吹きました。東京では前線通過時に乳房雲も見られかなり大気の状態が不安定になりました。積乱雲に回転性がなく、メソサイクロン形成までにはいたりませんでしたが、今冬は注意が必要なのでしょう。

 明日は寒冷前線が通過するようです。西側では前線活動は活発ではなさそうですが、強い寒気を後方に伴っているので、北日本付近ではまた大気の状態が不安定になる可能性があります。青森、秋田、山形、新潟北部の日本海沿岸ではではまた竜巻に注意が必要かもしれません。

 今年は寒気の流れ込みが早く、偏西風の蛇行が強くなれば、本来冬型の気圧配置形成前に日本海を通る低気圧が、南岸を通る可能性があると思います。万が一北方に強烈な寒気を伴うことがあれば、普段雪の降ることがない四国地方、特に松山、高松付近で大雪となる可能性があるのではないかと考えます。

 これが春先となれば上空の気温があがるので、四国では晩冬の大雨、ただし関東では大雪(おそらく2月終わり)となる可能性が今年は高いのではないでしょうか?

 

 明日は金曜症例検討会です。また報告をしたいと思います。

 

 寒さ暑さも彼岸までと言いますが、まだ3か月は寒いということかい

                        平田 学



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2013年12月07日

あまちゃん卒業

昨日は金曜抄読会はありませんでした。そのかわりリコモデュリンの情報提供。確かに海外でのデータがないにも関わらず、エビデンスレベルは敗血症性DIC治療薬の中では最も高く、日本版敗血症ガイドラインの中にも取り入れられている。

 麻酔科医として興味があるのはDIC予備軍である重症症例術後のどの段階で使用できるようになるのかという点である。もちろんそのような症例は術後早期からの治療開始がDIC発症あるいは増悪を防止し、ひいてはMODSを予防するためには重要となると思われますが。最近の発表の中には24時間内の症例もあるそうですが、術後早期使用例において症例蓄積を行い、リスクと利益の検証がなされることを期待しています。

 

 昨日は院内ワーキンググループの打ち上げ。ちゃんこ鍋に舌鼓をうちながら、結局硬い話も。I副院長からは、やはり今後の2階フロアの構想についての話があり、個人的な意見を求めれれました。今年の院内幹部研修では、私は手術室部門のワーキンググループではなく、救急、集中治療領域のワーキンググループに入り議論、発表していました。2階フロアは2つのICUHCUを含む救命病棟、およびその後方病棟を含むいわば救急集中治療特化フロア、その向かいには中央手術室があります。これらを有機的、流動的に活用することが、今後の課題であることを今年の幹部研修で発表しました。救急外来業務の効率化のためには、簡潔なトリアージと初療を行う救急医が重要であることは当たり前です。ICUに入る症例では、集中治療医に診療をバトンタッチすることが多かったわけですが、他のベッドにゆく場合はそのまま救急医が診療を継続する形になっています。ただ体制が変わり、受け口が大きくなると、この入院後も外来を担当した救急医が引き続き診療を行うというやり方では破綻をきたしてしまいます。いわば急性期医療のレスキュー部隊としてセンター内generalistの介入が必要となってきます。何のことやらと思われますが・・・

まずセンター内のICUHCUに入るような症例において、急性期の診療上一番大事なことは何かというと、正確な診断ではありません。もちろん診断も重要なわけですが、その前に急性期を乗り切るスキルとセンスが必要となります。その後スペシャリスト介入のもと、正確な診断と最も有効な治療の施行となるケースが多いと思います。それらについては実は、一般的な救急医や各専門医は得意ではない傾向にあります。昨日の会には総合診療にも関わっておられるF部長もおられ、話が盛り上がりました。私はこの分野を担う人材をacute-phase intensive generalist(APIG)と勝手に命名しております。この分野に必要なのは上記したスキルと急性期の診断能力。確かに麻酔科医と総合診療医が得意な分野です。もちろん麻酔科医は診断が、総合診療医は高度なスキルにつき苦手な部分がありますが、これは両者で相補的に補完でき得ると考えます。これらを構成する母体はこれらの分野に興味のある麻酔科専攻医や集中治療部専攻医(まだ当院では集中治療部は独立していません)、救急部専攻医および総合診療部専攻医と少数の指導医と思っています。

もしこのような形でフロアー運営が行われていくようであれば、十分な経験になることは間違いなく、麻酔科の専門医取得コースの一つのロテーションプランに含めていく必要があるのではないかと思われます。

前のブログでも述べましたが、急性期医療の分野でも現代サッカーと同様、上記したようにmulti-utility playerが重要となってくるのかもしれません。

同じことが麻酔科部にも言われてくるようになるのかもしれません。若い多数のgeneral practitioner 、少数精鋭のanesthetic specialist(心臓麻酔専門医、産科麻酔専門医、小児麻酔専門医)、少数の管理者、そしてそれ以外は急性期医療担当および集中治療担当という形になっていくのでしょう。ひとつのpositionだけではだめで、あるいはひとつのpositionをこなすだけなら著名域にはいらなければならないのだと思います(すなわち一芸に秀でる)。ある意味厳しい現実があり、私を含め努力(学術、社会的、教育、臨床、資格)をし続けなければならないのでしょう。競争してゆくことが全体のレベルアップに通じ、患者のそして病院の利益に通ずるのでしょう。

院長先生には「お前たちのやる気があるなら何人でも雇ってやるから」とちょっとお酒の入る席ではありますが、よく激励していただいています。もちろん心強いと思います。しかし中等度レベルの大集団を作っても、ハイレベルの小集団に負けてしまいます。先輩先生方は病院出身者あるいはF医大出身者での構成を強く望む傾向にありますが、私はそうは思いません。他大学の考え、他地方の考えを持っている人材も多く集めお互いに刺激し合いつつ、私を含め絶えず、厳しく競争してゆかなければならない。それがすべての利益にかなう最短距離だと思います。世は戦国、実力社会です。そうアイドルのあまちゃんでは困るのです。他大学、他地方病院出身者からの他流試合を期待しております。

 

                         平田 学



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