2014年05月

2014年05月24日

学会後初の抄読会

今週の抄読会はM先生でJ. Crit CareからImpaired gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit. 多施設で72時間以上の経腸栄養、48時間以上の人工呼吸を受けている248例のうちImpaired gastrointestinal transit (IGT)を呈するリスクファクターを解析。IGT例ではICU滞在期間が長く、目標栄養指標に到達する割合も低かったとのこと。結論としては麻薬使用、予防的便秘薬投与がIGTのリスクとしている。麻薬についてはM先生いわくフェンタニルを使用しているのではなく、フェンタニル換算だと、30μg/h程度とのこと。このぐらいの量は当施設でも使用しています。より重症の症例では麻薬使用量が増える可能性があるが、重症度についてはアパッチスコアを使用、調整しており、少し疑問。背景上、敗血症をベースとする症例が多く、SOFA スコアや平均SOFAスコアを用いる方がより重症度を反映するように思うのですが。また予防的便秘薬投与についても治療医の主観に左右されており、この時点でバイアスがかかっている可能性があるように思えます。ただいえるのは、現時点ではもちろんICUでの人工呼吸管理上、全く麻薬を用いない管理はあり得ない訳ですから、その投与法や量が問題なのかもしれません。生理的な日内リズムが保たれるなら、あるいは、保たたれるよう調整されれば、夜間睡眠時は腸管蠕動自体は亢進するわけですから、その間は支障のない程度まで、麻薬投与量を減らすのも手であると考えられます。また投与量に関しては、BPS等を用いてタイトに調整すべきであると考えます。もちろんBPS導入に際しては、病態の重症度によっても修飾される可能性があるので、慎重に適用しなければならないとは思いますが。術後患者の術創痛に関しては、ブロックや硬膜外鎮痛をもっと多用し、ICUにおいても総麻薬量を減らす努力が必要なのかもしれません。但しその施行、継続の関しては、complicationsにつきICU担当医からも十分にICする必要性があると考えます。

学会も終わり、少し全体にものを考える余裕ができてきたと思います。早いですが、来年度の計画についても医局員全員で考えていきたいと考えています。

                          平田学

 



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2014年05月18日

くもみも好きかな?フォアグラの燻製

 今日はごめんなさい。学術的要素の全くない話。学会から昨日帰り、昼間に雑用を病院でこなした後、あて探しに高島屋へ。ちょうど九州物産展がやっていました。4年前から目をつけていたのですが、やはり今年も来ていました。燻やです。ここは佐賀にある燻製専門店。いいのは職人の田部さん自身が飲んべで、酒に合う、おそらくワインにあう燻製を作っていること。原材料にはこだわりがあります。五島産の鯖を使った燻製は燻製なのに脂がのっていて、白ワインのみならず、個人的にはピノノワール主体の赤ワインでもマッチすると思います。さらには肉と相性の良いカベルネソビーニョンでもいけそうです。私はアレルギーのため食べられませんが、ヒマワリ油で付けた広島産牡蠣の燻製も家の最高権力者によると最高だそうです。本日は五島産アナゴの燻製も売っていました。試食ではおいしかったのですがパスしました。というのも目に留まったのがフォワグラの燻製。家に持ち帰り薄く切って吟食。本当にうなります。単純にそのままでも燻製味はしますが、濃厚なフォアグラの味がえも言われない。フォアグラ味が半生の感覚を残したまま濃縮された感じ。次にローストビーフをまいて食べてみましたが、冷製ひれステーキのフォアグラ和えとでも言った感じか。というよりそれよりずっとうまい。燻製されているためソースなしでもフォアグラ自体のくさみが全くなく、冷たい肉とマッチし、私自身は今まで経験したことのない濃厚味。チーズに近いが、嫌ではない野性味もある。あとは塩トリュフとともにこの燻製フォアグラを細かくしてふりかけたパスタを食してみたいと思います。

 空から日本を見てみようくもみのようにじゅるる話で終わってしまいそうですが、

少々飲み過ぎたので、本日はこれくらいにしたいと思います。

 

                     平田 学



mh5963ya at 19:35|PermalinkComments(0)

昼夜大逆転

 昨日、横浜で遅くまで飲んでいたせいか昼夜逆転してしまっています。残念ながら昨晩は大好きなアド街ック天国も見ず、19時には撃沈してしまいました。おかげで2時過ぎには完全覚醒。おそらく私の脳波をとると3相波が出現しているのかもしれません。

 もう少し寝る必要性があるので、不本意ながら昨日食べなかったカツオをあてに深夜のの宴会をこっそり始めたいと思います。とはいっても朝になれば残骸を当家の最高権力者に発見され、こっぴどく怒られるのは確実ですが。

 あまり飲み過ぎてbrain damageをきたしburst-suppressionやはたまたiso-electric

ならぬようsaveしたいと思います。

 Brain damageといえばhypoxic encephalopathyをきたした手術で、術中のBISraw EEGburst-suppressionパターンをとり、おそらくは神経予後が悪いと予測されるケースにおいても時間はかかるがかなり回復する症例があり興味深く思っています。

 少し古いですが、ThömkeらはPrognosis Following Cardiopulmonary Resuscitationの中で、CPR後の症例検討では、睫毛反射、対光反射の消失やEEG上のburst-suppressioniso-electricパターンは神経学的予後不良因子としています。

 ただ個人的な意見ですが、前者と後者を同レベルには扱えないような気がしますが。後者は脳幹ではなく新皮質系を投影したものではなかったのかと思います。新皮質系では脳波変化が出ても代償する機能(血流の再分布や代謝調節において?あるいはまた妄想の範囲ですが脳保護遺伝子の発現?)が存在する可能性があり、そういった症例では直後は脳波上の予後は悪くとも回復してくる症例があるのではないか。一方脳幹障害を示す脳幹反射消失例では不可逆性が強いため当たり前ながら予後が悪いということなのではと解釈しています。

経験例ですが、術直後から1週間にかけてのGCS3点で、術後2日のEEGnon-reactiveburst-suppressionを呈していたにも関わらず、2週間後にはほぼ正常脳波に復し、神経学的にもfull-recoveryに近くなった症例があります。術直後の循環動態が不安定でもちろん低体温も導入しませんでしたが、可能な限りの支持療法は行いました。もちろんこのケースでは敗血症を合併し、敗血症性脳症の合併もありそれにより修飾されていたという側面はあると思います。ただそれだけで上記の極端に低いGCSや脳波所見は説明できないような気がします。あきらめないという姿勢が大事ということでしょうか。

そろそろ空がしらみ始めたので宴会もお開きにしたいと思います。拙宅は山に近いせいでしょうか、そういえば真夜中にも関わらずホトトギスが鳴いておりました。僕の3回目の初ガツオを祝福してくれているのか?いやいや彼らも人の見ぬ間に練習をしているのでしょう。見ならわなければ!

 

あけぼのに 鳴くホトトギス 酔いもせず


                           平田 学



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2014年05月17日

横浜たそがれおやじ

もう京都に帰ってきました。実横浜滞在時間は19時間でしょうか。

 金曜日は参加手続もせず、宴会へ。景徳鎮、本格派でした。辛さの中心は山椒。

皆は口の感覚がなくなったといっていましたが、キシロカインゼリーで慣れている私は結構平気でした。紹興酒もうまく、3年物、10年物とグレードアップ。ちょっと飲み過ぎて、最近の疲れからのせいか、研修医の先生の前で愚痴ってしまいました。猛反省しています。

 自分自身小さい人間やなとあとから自覚しました。もっと大きなおやじを目指して頑張ります。

 発表の方はというと、M先生は白熱の好演でしたが、惜しくも優秀演題賞を逃したそうです。私は居合わせませんでしたので、又聞きですが。バッカス先生も無難にこなしておられました。

 帰洛は13:29ののぞみ、時間がちょっとあったので、途中下車し、新横浜高島屋で土産ものを購入。自由が丘に店があるbloom’sのタルトを買って帰りましたが、これがバター、ナッツ、アプリコットともふんだん濃厚でおいしゅうございました。

 今度は自由が丘の本店に直接行ってみたいと思います。

 新幹線内では、高島屋で買ったまぐろ寿司詰め合わせと、鳥からセットをあてにビールを2本。迎えに来てもらい、カツオのたたきを購入したので、夕刻からは日本酒を行ってみたいと思います。

 日本酒と言えば昨日の2次会で行った、桜木町駅南の居酒屋がgoodでした。日本酒や焼酎が逆さに陳列してあり、これがまた飲んべーの欲求をそそります。結局12時にそこを退出。私は歩いて日本大通りのホテルへ、途中で沖縄そばの店を見つけたため、急きょ単独の3次会開催。そばを食しながら、島ラッキョウをあてに泡盛、3時前に帰室しました。

 ほろ酔い加減でホテルに帰る途中、横浜商工発症の地に遭遇。なんとそこは岡倉天心の生誕地。以前からこの巨人にはなぜかひかれるところがあったのですが、やはり何かの縁があるのかもしれません。

      

                          平田学

 

       

 



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2014年05月11日

おっさんたちも頑張る

来週は麻酔学会、二手に分けてできるだけ学会に参加する予定です。私は水曜にオンコール、木曜当直をした後、金曜昼に京都を出て何とか夕方前には横浜に着きたいと思っています。

 夜は中華街で研修医2名を含め、四川料理に舌鼓を打ちたいと思います。アド街ック天国にも出ていた、景徳鎮を予約してみました。元々はいつも中華街に来ると行っている広東料理の萬珍ろうを予約する予定でしたが、一か月前にはいっぱいでした。

 土曜はバッカス先生の発表を聞いた後、東京へ移動し、日本橋のコレド室町でも散策し、昼ワインでもした後帰洛したいと思っています。

 

 昨夜は手術室看護師の新人歓迎会でした。私は手術室室長という立場でもあるので、5人の自己紹介のintroductionを行いました。3次会参加、そこには出戻りとなった、研修医時代に一緒によく飲んだK先生もいました。またいつも遅くまで飲んでくれるIJ先生も。K先生は今では上部消化管腹腔鏡手術のスペシャリスト。IJ先生は下部消化管腹腔鏡手術のスペシャリスト。彼ら熟練した外科医達と昔の思い出を共有しながら、管理に関して同じ立場で建設的な意見交換ができる私は本当に幸せだと思う。久しぶりに帰宅は3時となりました。

 

 来週は少し忙しそうですが、四川料理をエサに頑張りたいと思います。

 

                   平田 学

 

 



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