2015年04月

2015年04月28日

GI,unissez-vous!

 龍三と七人の子分たちという映画が痛快そうです。オレオレ詐欺にだまされた元ヤクザの親分を筆頭としてスーパージジイたちにより極悪非道な若者が木端微塵に逆襲されていく。映画のなかのジジイ達は若者以上に元気です。

 気が付けば自身も50前。いわゆる立派な爺医(GI)です。やはり若手医師に比べると手技の手際よさが鈍ってきたような気がします。これをnegativeに考えるかpositiveに考えるか。麻酔科領域においてスピードを求められる手技についてはかなり年齢要因が大きいと思われます。個人差はありますが、35すなわち10年目くらいがピークでしょうか?ただこれはどの分野にもあるもの。当たり前ですがAKB484848歳ではありません。その時点では彼女たちは自分の才能を生かした新たな仕事をしているでしょう。

 10年のスパンで私が所属している部門では、麻酔科から周術期管理科へと移行していく努力をしてきました。麻酔科術前外来の創設、術前経口補水の開始、重症例管理システム、術後回診の組織化とペインサービスの向上。これに伴い組織は大きくなり、手術室10室しかない小規模環境下で、麻酔科管理件数は4050件を超え、また私が直接関与しているわけではありませんが、麻酔科で運営している院内ICUでは、特定集中治療管理料も算定できるようになりました。ただここにきてなにかもの足らないものを感じます。それは周術期管理科へのこだわりだと思います。術中に関しては、すべてのスタッフが真摯にとりくみ、最大限の結果を出していると思いますが、術前、術後とくに術後に関してはまだまだ手薄感を感じずにはいられません。もちろん術中の安全担保は当たり前のことで、これが大前提なのですが、麻酔科医という視点ではなく、周術期管理科医という観点からすれば、上記だけでなく、術後のADLの向上とともに、(周術期)予後改善も必須と考えます。正直術後に関しては、評価と対応にまだまだ改善の余地があると考えます。周術期管理科とかっこよく名乗るのであれば、いくらORSを早めに始めたからといって、それが術中のバイタルを安定化させるとか、必要輸液量を減らせるといった内容だけで満足しているわけにはいきません。それによってたとえばCKD術後の増悪が抑えられるとか、心事故が減るとか、SSIが減るとか(術前ORSによって交感神経系は抑制される方向性にあると考えられるため。本当は心拍変動解析を術前、術後に行って比較したいのですが)そういったパラメータを積極的に調べることによってはじめて、私たちの周術期スパンでの介入評価ができるのではないかと思っています。現実は・・・できていません。評価のためには術前もそうですが、特に術後は知識と経験豊富な人材が公正な目で評価することが最も重要だと思います。なにも麻酔導入を5分で行い10分でスワンガンツを入れ、5分後には経食でMRの重症度を評価する技術はここにはいらないのです。激しい緊急手術や複雑な心臓手術の麻酔は知識や技術の習得に貪欲な若者にまかせる。一方周術期の適正な評価とそのフィードバックには私のようなGIがチームを組んであたる。そのような形が理想的ではないのでしょうか?     

 周術期介入に関するデータをフィードバックすることは臨床にとって非常に重要なことと考えます。荒っぽい言い方をすればスマートな臨床研究よりよっぽど意義深いと個人的には思います。この宝の山を堀り起こしたいのに起こせないのが、現時点の最大のジレンマなのです。文字どおり宝の持ち腐れには絶対したくありません。

          GI,unissez-vous!           平田学



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2015年04月26日

初物に福あり

 新年度は体制の変化により、どうしても当直回数が多くなります。また私が当直すると不思議と忙しくなることが多いのですが。普段あまり当直頻度の多くない私にとっては若干お疲れモードに入りつつあります。そしてありがたいことに黄金週間です。もちろん全部フリーとはいきませんが、かなり息抜きができそうです。ゴールデンウィークといえば、5月、5月といえば"初鰹です。私は和歌山のケンケン鰹が好きで、もう2本目をいただきました。昨週が底値で京都でも小物なら11500円前後で売っていました。一本買いすると多いという方は半身もあります。今週は少しずつ値段が上がってきている様子で、3割ほど高くなっています。私は鰹と馬刺しはにんにく-しょうが-醤油を定番としています。ただこれをすると家族には大不評なので、今回は無臭ニンニクを使ってみました。結果は・・・やはり大不評でした。たくさん食べてしまうとやっぱり臭うと。江戸時代は、女房を・・・と言っていたとかいないとか、現代では旦那を残業させても食べたい初鰹といったところでしょうか?

 さて初物といえばAN69ST(セプザイリス)です。周りで興味を持たれているのがヘパリンコーティングによる抗血栓性ですが、現状で他の抗凝固薬を併用する必要性があると考えます。一般的なのはnafamostatですが、AN69ST”prototype”といえるAN69では表面電荷により、nafamostatが吸着されてしまいます。AN69STではポリエチレンイミンを表面コーティングしてあります。これは本来補体活性化やブラジキニン産生を誘導するゼータ電位を減少させるためのものですが、nafamostatの吸着抑制にも関与すると考えられます。ただこのコーティングがどれほどnafamostatの吸着抑制に役立つかどうかは明らかではありません。当院の血液浄化グループも評価を検討中とのことですが、急性血液浄化学会等での今後の各施設の発表に期待したいと思います。

                           平田学



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2015年04月19日

荒天へ

 昨年度の麻酔科管理件数を算出してみました。4060件で少し増えています。うれしいのやら・・・。あまり荒れないでほしいのですが。先週木曜は研修医の先生向けにミニレクチャーをさせていただきました。一年目の先生にはイメージしにくい話なので、プラクチカントを航空機、スーパーバーザーを管制に例えて話をさせていただきました。実機と同じように、麻酔管理においても、基準をもとに、悪天候下の着陸時と同様、やり直し(go around)することもあると説明したところ、少しは想像ができたとのことでした。またローテーションに合間に各論はしてゆく予定です。

 悪天候といえば2日続けての雨になりそうですが、明日は大荒れになるそうです。予想天気図をみると低気圧が急激に発達してゆく模様。おそらく後方には寒気をともなっているのか?だとすると京都では寒冷前線が通過する明日夜半頃落雷や突風に気をつけなければならないということでしょうか。昼間であれば、壁雲やアーチ雲など、スーパーセルに特徴的な外観を視認できる可能性は高いでしょうが、夜間はどうしたらよいのでしょう。やはり落雷の頻度や降雹、あるいは風向風速の急激な変化があれば、竜巻発生の危険性が高いと考え、少なくとも1階へと移動したほうがよいのかもしれません。

                                                                                        

                                                      平田学



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2015年04月12日

バッカスの本拠地へ

昨日はNippon Neuromuscular Meetingに参加しました。外科サイドの話から腹腔鏡手術における最適筋弛緩深度など興味深い話もありました。腹腔鏡手術の気腹時はPTC12レベルが良視野を得るのによい深さだとのこと。この深度だと気腹圧を8mmHgとしても良い視野が得られるとのことだったと思います。また気腹圧があがるにつれて、右肩痛併発(気腹による横隔神経への影響が要因らしいが)割合が増えるとのこと。であれば適切な筋弛緩深度が得られるならば気腹圧を下げるのがベストと考えられますが、なかなか執刀医が履行してくれないのが現状だと思います。コミュニケーションの問題が大きいのかなという感じでしょうか。

著明な先生方は筋弛緩モニターの装着率の低さを嘆いておられました。これには正確なモニタリングの煩雑さがからんでいるとは思いますが、それなりに使えば、少なくともおおまかに深い筋弛緩状態を鑑別することはできると思います。なかにはいらっしゃいますが、時に不正確になるからつけないというのはいささか乱暴であると思います。スガマデックスを使用するようになっても残存筋弛緩による合併症はすべて駆逐できたわけではありません。慣れてくるとめんどくさがってモニタリングをしなくなる傾向にありますが、この講演会でもあったように臨床症状で確実に残存筋弛緩状態を否定できないのであれば、モニタングは”must”であるべきですし、その信憑性が疑わしいと思うのであれば、ロクロニウムの動態シミュレーションを行いながら補足すべきだと思います。疑わしきは罰するで深い筋弛緩状態であることが否定できない場合は4mg/kgで拮抗するほうが安全でないでしょうか?まれな再手術時のスガマデックス残存を懸念して、致命的ともなり得る残存筋弛緩を容認するなら本末転倒と考えます。

会の後は、S先生が予約してくれたライブハウスへ。私にはジャズは全く似合わないのですが、生ライブはものすごく臨場感があり大迫力でした。うとい私でもどこかで見たことのあるKeiko Leeさん。ただ気の毒にも風邪をひいていらっしゃってハスキーボイスでした。S先生に言わせると逆にレアとのこと。プロだと思うのはライブ前6時間に、おそらく即効性ステロイドだと思われる点滴をされ、ライブの時間に嗄声が少しでもよくなるよう調整をされていたこと。同郷の愛知県出身者として尊敬いたします。

ライブ後、小腹がすいたので定番のすしざんまいへ。24時間営業だと知って、S先生は驚いていました。そしてどこも労働環境整備が大変ですなーと。

本日はいささか寝坊し、9時。都営、メトロ、京成を乗り継ぎ立石へ。バッカス先生が大学にいってしまったので、酒神不在です。立石はノンべエの聖地といわれていますが、日曜は静かでした。この聖地をもっても日曜に朝呑みできる場所は見つけられず、散り際の桜並木の散歩で時間を潰したあと、12時開店のを店をやっと見つけました。昼呑み。おまかせ3点盛り、持つ煮込みが絶品で、日本酒、いも焼酎、ワインのどれにもマッチしました。次回は土曜日の深夜を狙って来訪し、しっかり楽しみたいとたくらんでいます。

                            平田学



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2015年04月05日

盛春のハーモニー

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 雨が降り出す前にと疎水にやってきました。もう今日が最後でしょう。
10日前とは大違いです。つぼみだったものが満開を過ぎようとしています(上段;10日前 下段昨日)。菜の花と桜のコラボレーション、もの心ついた時からの懐かしい風景です。子供のころはくさいとしか思わなかった菜の花のにおいも最近は好きになりました。年をとると、あと何回この風景がみられるのだろうと嘆いてしまいがちですが、いな、記憶においては永遠なのだと私は思っています。昔、小学校で歌った唱歌とともにあるイメージは年を重ねても鮮明に記憶されています。(脳の)ハード部分に取り込まれているのだと思います。春において若返りを感じやすい(気のせい?)のは、その明るい光景ややさしい音やかぐわしいにおいがこのハード部分にアクセスしやすくするのではないかと思います。

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 疎水沿いを歩き病院へ。雑用を小一時間ほどこなした後、鴨川沿いに四条へ。私の大好きな鴨(食べる方だけではないです)がいました。しぐさはすっかり春モードです。
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 高瀬川沿いを抜け、いつものタベルトで魚を買った後は家路を急ぎます。本日は新物の筍があります。もう京都では出回っており、朝堀りのものが安く無人販売所で売られています。私は小さ目のものを買いました。皮が多くて損だと考えがちですが、炒めものには穂先に近いところが多いほうが向いています。あく抜きをせず、かるくゆがいたあと、牛肉と一緒に少量のみそもいれて炒めてもらいました。予想通りの春の風味です。えぐみはありません。赤ワインとも日本酒ともマッチしました。

 ところで今週の勉強会はT先生が神経ブロックの適応と問題点、特に局所麻酔薬中毒についてまとめてくれました。あまり当科では重きを置いてこなかった分野なので、T先生を中心に施行マニュアルやガイドライン作りをすすめられればと思っています。

 今週水曜の心臓麻酔術後勉強会はOPCAB-心脱転時の経食道エコー所見の変化とその対処法につきI先生に短くまとめてもらおうと考えています。

 

                     平田学



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