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2014年02月23日

金曜?土曜?もう日曜。

 2/21は抄読会ではなく、O先生に以前に在籍していた兵庫県立災害医療センターでの経験症例を提示してもらいながら、重症外傷患者に多するDamege Control Resuscitation”という題で口演していただいた。同センターはICU12床、HCU8床を有する独立型高度救命センターであるが、もちろん外傷患者の治療に関しても関西でトップ3にはいる救命センターではないかと思います。

重症外傷患者では、早期止血を目指すともに、輸液製剤の投与は可及的に最小限(おそらくfluid challenge程度とする)とし、積極的に血液製剤を早期投与を考慮すると。またその際のバイタル管理として、臓器血流が保たれる血圧下限、おそらく平均血圧で60mmHgを目安にするのが望ましいとの話。これはDAMPsにも関わる話と思われますが、外傷性凝固障害は古典的に考えられていた死の3徴のようなあまりにも漠然とした病態が主因ではなく、もっと侵襲病態()学的機序が主要因であるとの考えによると思われます。

侵襲により、重症外傷初期には線溶亢進型DICを併発しやすいといわれているので、これで、凝固因子が消費されるのもあるでしょうか?また受傷部は止血血栓や出血に対する生体防御反応として、細動脈攣縮を起こしていると考えられるので、阻血となっていると思われます。ということは、止血がなされれた後は再灌流はおこり、これに伴う再灌流障害がおこる可能性もあるはずです。この後炎症性メディエーターが主要な役割を担っていくのは当然と考えます。大量の輸液投与によってこの虚血再灌流障害が助長されると考えもあるようですが、これに関して、再灌流時に輸液製剤中心の管理と血液製剤中心の管理で予後の差があるというような論文を私は知らないので何も言えません。ただ虚血に伴うAKIも再灌流障害によりMODSを引き起こすことがありますが、輸液製剤中心と血液製剤中心の管理で予後に差があることを積極的に支持するエビデンスはまだないと認識しています。どちらかというと大量輸液による希釈性凝固障害が問題になってくるのではないかと思います。維持する血圧についても、もう少し検証が必要なのではないでしょうか?

重症外傷患者は医療者の最大の努力が払われ、最大限救命されるべきことはあたり前です。残念ながら、それにもかかわらず早期にお亡くなりになられるかたもいらっしゃいます。突然の死は家族にはなかなか受け入れられないでしょう。しかしながら外傷死を減らすために、失われた方からしか得られないものもあると思います。もし救急医、外傷医が誠心誠意をもってICを行い、家族のかたが今後の外傷死を減らすという目的に賛同され納得していただけるならば、また事件性がないケースという前提。血圧管理を含んだ治療に伴い止血血栓はどうなっていたのか等病理学的検索を行い、検証をさらにすすめ、外傷死0を目指すためフィードバックを繰り返してゆく必要があるのではと、個人的に考えます。

兵庫県立災害医療センターでは、大量出血が予測され、血型判定まで待てない重症外傷患者の場合、連絡を入れるとO型濃厚赤血球とAB型凍結血漿がすぐに出庫されるようになっているそうです。またその後の血型判明後も赤血球製剤と凍結血漿が定型単位ごとにセットとして出庫され、コマンダーが終了というまで続き、血小板製剤もある時点で含まれてくるというような話だったと思います。非常にresonableと思います。当院でも同様なシステムの立ち上げを各部門で調整の上、早期運用できればと考えます。

さて来週はICUの学会中ではありますが、TEEの勉強会の2回目を何とか行いたいと目論んでいます。試験出題範囲を調べるため学会ホームページにアクセスしてみると、2012年度(この時の試験には落ちました)の合格者数が出ていました。合格者数が269名でした。私の順位は289位。ということはこの20位分が勝負を決めたということになります。決め手はビデオ問題でした。対策があまりできていなかった。そんなにTEEをさわる機会が少ないようであれば、試験のある程度前からyou-tubeや問題集などで、見ることに慣れなることも重要と思います。また心臓麻酔関連の参考書を読むにあたって、ここでTEEがあれば、どういかせるだろうか?というようなことを想像しながら読んでゆくのもかなり役にたつのではと思います。

 

                        平田 学



mh5963ya at 12:00│Comments(0)

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